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Enviar un ticket - Accidentes laborales

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Incidente

Accidente

Daño a la Propiedad

Cargo Empleado *

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Telefono Empleado

Celular Empleado *

Fecha y Hora del Evento *

Horas trabajadas *

Lugar del Accidente *

Dentro de la Empresa

Fuera de la Empresa

Zona Accidente *

Urbana

Rural

Ciudad donde Ocurrió el Evento *

Jornada Accidente *

Diurna

Nocturna

Horario Accidente *

Normal

Extra

Realizando su labor habitual *

Si

No

Otra Parte o Lesión

Otro Agente

Otro Mecanismo

Tarea Desarrollada al momento del accidente

Descripcion Origen Accidente *

Elementos de Proteccion al momento del accidente

Hubo Testigos *

Si

No

Evidencia Accidente 1

Evidencia Accidente 2

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Numero Identificación Responsable *

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